【醫學】2008-12 CV Summary

CV，曾經是自己最不熟悉的科別，

經過一個月訓練，

包括超快速進出的導管病患，

被迫判讀以前最不會的心電圖，

還有同時學習急救訓練課程ACLS，

這樣充滿挑戰的組合，

總算也是熬了過來，

過程中除了要適應CV快節奏的工作氣氛，

還得時時謹慎用藥上的禁忌與併發症，

才能保住命懸一線的心臟病患。



首先，

run CV前最好是先上過ACLS（最好是剛上完），

畢竟心臟科病人動不動就心跳停止呼吸終止，

基本該做的事情（插管、CPR、電擊）該做的都得做到才行，

相對的，

有了ACLS當靠山，

其他什麼心臟衰竭、房室阻斷、心絞痛都有時間可以研究討論在決定治療方向，

這樣做起事來也安心很多。





其次，

老一輩的心臟科醫師都超級強調CV的理學檢查，

除了heart sound，rales，wheezing，carotid bruits，

有些還會展示利用jugular vein wave morphology鑑別診斷心律不整以及各種瓣膜疾病...

以上神乎其技也在心臟超音波的發達後漸漸式微，

但基本的聽診器使用絕對要緊，

這裡找到了一個網路上的心臟理學檢查教學影片，

感覺還不錯：









來個完整版的，順便練習英文聽力：







再來看CV四大疾病：心臟衰竭(Heart failure)、冠狀動脈疾病（Coronary artery diseae）、心律不整（Arrhythmia）、昏倒（Syncope）



Heart failure是心臟科病房大宗，

遇到這類病人，

通常要問自己幾個問題：

1. 是CV的問題還是Chest的問題？ 要從病史、聽呼吸音看jugular vein、抽血報告看白血球、BNP、心臟超音波檢查來判斷

2. 是哪一種原因的heart failure？ AMI、arrhythmia、cardiomyopathy、valve diseae、cardio temponade...

3. 是什麼讓他急性發作？ 未按時服藥、大魚大肉狂灌水、新的心肌梗塞、新的心律不整還是發燒、感冒

4. 是哪一種heart failure？ Backward or Forward，一個是肺水腫、肝腫大、四肢水腫，一個則是低血壓、冒冷汗、休克昏迷...

5. 怎麼治療？

a. 降preload（lasix、aldactone、hydrolaxine+nitrite）：diuretics部份要視有無fluid overload決定劑量

b. 降afterload（ACEI/ARB、beta-blocker？），其中beta-blocker用在非急性期，注意COPD、Asthma、DM、coronary spasm病人較不適合，這兩者宜低劑量開始，先用ACEI/ARB 48小時後再加beta-blocker

c. 增加contractility（Dobutamine），泡法 4amp(250mg/amp)in D5W 500cc run 10 ml/hr* 3 days（一旦啟用，就至少用三天）

6. 怎樣預防復發？ 這時要從衛教著手，教病人控制體重、節制飲食、規律服藥、調整利尿劑（原則：增加一公斤體重則多吃一顆lasix）、避免亂打點滴、小心感冒發燒（增加心臟負擔）



關鍵口訣： LMNO，也就包含了上述的lasix（0.5-1mg/Kg，大約就是1-2amp stat，約30分鐘開始跑廁所），Morphine（2-4 mg stat then in 2-8 mg in 5-15mins IVF），NTG（口服、舌下錠、貼片、點滴）、O2。





Acute Coronary Syndrome：比heart failure還要來的緊急，需要謹慎處理

ACS包括了unstable angina、Non-ST elevation MI、ST elevatioin MI，

三者的特徵就是typical chest pain（胸骨前壓迫感、冒冷汗、痛到下巴左肩、運動加重、休息或含NTG改善...），

不符和這些特徵的胸痛則是Atypical chest pain，

雖不能完全排除ACS，但可以多考慮其他原因。



處理上大原則是耳熟能詳的口訣MONA：Morphine、O2、NTG and Aspirin，

注意到比heart failure多了Aspirin，劑量通常是100mg QD（書上則說是160-325mg QD）。

另外還記得國考特強調ACEI/ARB/Beta-blocker能增加prognosis喔！



其他輔助治療包括：

1. Anti-coagulant：Heparin使用48小時候不管有效沒效都停藥，因為用更久對存活率無幫助

2. PTCA、stent：STEMI12小時內作導管叫做Primary PCI（percutaneous coronary intervention），NSTEMI則通常於48小時內作PTCA放stent，其餘病人則於穩定狀態下有懷疑CAD才去作

3. tPA：國考特愛，中風病患要3小時內開始，STEMI病人則是6小時（可延長至12小時），contraindication必背！







第三類心臟科病患大宗：心律不整。

這部份我覺得是最困難也相對病人因此住院的較少，

據說早年很多病人住院期間發生PSVT，電擊事件此起彼落，

後來因為心律不整藥物的發明減少此悲劇重演，

所以這一塊的病人數已經少了許多啦...

偶而會接到幾個來作EPS（Electrocardio physiology study），一種RFA的技術，利用電燒阻斷異常的傳導路徑改善心率不整（太深奧...），

總之，

這部份也是先把ACLS弄熟，

有空念念EKG大概就過的去啦～





第四類：昏倒。

一個人一輩子我們允許發生過一次昏倒（還記得小時候開朝會大家一個接一個咚咚咚倒下的精彩畫面嗎！），

但如果發生兩次以上，大概就得接受詳細的檢查與治療...

常見原因有幾個：

1. Vasovagal syncope：副交感神經系統過度反應導致，用tilting table test診斷，用beta-blocker治療。

2. Autonomic dysfunction：脫水、喝酒、尿毒症、藥物（一堆降壓藥）導致，用測量躺坐站血壓心跳診斷，用補充水分、fludrocortisone、戒酒、停止導致的藥物來治療。

3. Heart：AS, AR, Obstructive hypertrophic cardiomyopathy, myxometoma,thrombus... （用2D Echo、背Holter診斷，治療則視病因而異）

3. CNS：癲癇、中風、中風前兆（VBI、TIA等等...）

4. Metabolic：電解質失調（Na/Ca/Mg/Al，血糖，adrenal insufficiency, thyroid）

4. 原因不詳：這個也不少，很多病人檢查作一作也不知道原因就莫名其妙回家了。





其他零零總總還跟郭醫師以及院長學了很多，

郭醫師的自信與沉著風趣，

院長的超強理學檢查和熱心教學都讓自己獲益良多，

其中本月最大收穫則是自己總算跨出第一步面對心臟病患，

原本對CV的恐懼大到甚至覺得自己會不會不適合走內科哩...



雖然書念的不是太多，

但克服了心理障礙，後續的部份就靠自己找機會用功啦...





下次找張本月經典Imgage來分享分享，順便考考大家。